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La qualité comme la sécurité des soins dispensés par le praticien relèvent à la fois, de l'éthique médicale mais également du code de déontologie des chirurgiens dentistes (article 3-1 et 62). Ainsi, les praticiens doivent prendre « toutes dispositions propres à éviter la transmission de quelques pathologies que ce soit », et doivent s'assurer que « l'installation des moyens techniques et l'élimination des déchets provenant de l'exercice de la profession  doivent répondre aux règles en vigueur concernant l'hygiène ».

Principes

Selon le guide de bonnes pratiques « Désinfection des dispositifs médicaux » du CTIN et du Ministère de la Santé de 1998, le type de traitement des dispositifs médicaux est évalué en fonction du risque infectieux potentiel lié à l'indication de ces dispositifs. Le matériel est ainsi classé en trois catégories : critique, semi-critique et non critique.
Cette classification détermine le choix des méthodes de stérilisation ou de désinfection.

➢    Catégorie critique = usage unique ou stérilisation des dispositifs médicaux à usage multiple
Elle concerne tout matériel ou dispositif médical qui, au cours de son utilisation, pénètre dans des tissus ou cavités stériles ou dans le système vasculaire du malade. Ces instruments seront à usage unique ou stérilisés après chaque usage.  Les instruments dentaires de cette catégorie peuvent tous être stérilisés à l'autoclave;la désinfection de haut niveau est tout à fait acceptable pour cette catégorie d'instruments.

➢    Catégorie semi-critique = usage unique, stérilisation ou désinfection
Elle concerne les instruments en contact avec la muqueuse buccale et la salive. Ils sont, soit à usage unique, soit stérilisés après chaque utilisation ou à défaut, être désinfectés par une dé-sinfection que l'on qualifiera de niveau intermédiaire (NI). Cette désinfection fait appel à un désinfectant ou un procédé bactéricide/fongicide/virucide/mycobactéricide ou tuberculocide. Dans la pratique dentaire, les instruments de cette catégorie sont également, le plus souvent, stérilisables à l'autoclave.

➢    Catégorie non critique = désinfection de bas niveau
Les dispositifs sans contact direct avec le patient ou en contact avec la peau saine du patient sont classés comme non critiques (risque infectieux direct faible), mais la contamination de ce matériel peut induire une transmission croisée. Il s'agit ici d'une désinfection qui vise la bac-téricidie et la fongicidie. Un produit détergent-désinfectant peut être utilisé dans ce cas.

Etapes de traitement des dispositifs médicaux

Elle comprend les étapes de démontage, pré-désinfection, rinçage, nettoyage, conditionne-ment et stérilisation. Les trois dernières étapes étant régies par les normes NF S90-438.

Lorsque c'est possible, l'utilisation de dispositifs médicaux à usage unique doit être privilégiée !

Pré-désinfection

Cette étape facilite le nettoyage ultérieur en abaissant le niveau de contamination. La pré-désinfection ne peut en aucun cas se substituer à l'ensemble des opérations de nettoyage, dé-sinfection ou stérilisation. C'est l'immersion de tous les instruments utilisés en bouche dès la fin de leur utilisation dans une solution impérativement détergente-désinfectante afin d'éviter les incrustations. La qualification de stérilisable doit engager le fabricant à fournir un matériel permettant toutes les étapes de la procédure, sans en exclure aucune. Le bac pour l'immersion doit être suffisamment grand et muni d'un couvercle. Ne pas employer de produits contenant des aldéhydes qui ont la propriété de fixer les protéines. Respecter le temps de trempage et la fréquence de renouvellement du bain d'immersion précisés par le fabricant (le changer au moins tous les jours).

Nettoyage

C'est l'ensemble des opérations visant à éliminer les salissures (particules, déchets, souillu-res...) des objets traités. Les matériels pré-désinfectés sortis du bac doivent être rincés abon-damment. L'action du nettoyage est physique, chimique, mécanique et thermique. On utilise une solution détergente ou détergente-désinfectante. Là encore, les produits aldéhydiques ne doivent pas être employés. Tout matériel, composé de pièces détachables, doit être, dans la mesure du possible, démonté.

Nettoyer un instrument neuf avant de procéder à sa première stérilisation ou sa première désinfection !

♦ Nettoyage manuel avec brossage des matériels
Il est effectué dès la sortie des instruments du bac d'immersion dans la solution pré-désinfectante. Les brosses ne doivent pas détériorer les instruments. Le détergent-désinfectant sera celui utilisé pour la pré-désinfection. Il faut penser à nettoyer, désinfecter ou stériliser les brosses ou cardes métalliques. Proscrire les éponges.

♦ Nettoyage par ultrasons
Les ondes émises par transduction décollent les dépôts de salissures des instruments immer-gés dans une solution détergente ou détergente-désinfectante utilisable en cuve à ultrasons.
La cuve (et son couvercle !) doit être de dimensions suffisantes à l'immersion totale des ins-truments sans qu'ils soient entassés. S'il est certain que l'action des ultrasons dans une solu-tion détergente contribue au nettoyage des instruments, il n'est cependant pas avéré à ce jour que cette action à elle seule soit suffisante pour assurer toute l'étape du nettoyage. Celle-ci sera donc complétée par le nettoyage manuel (brossage) ou le nettoyage en machine à laver.

♦ Nettoyage en machine à laver adaptée aux dispositifs médicaux
Le nettoyage est réalisé à l'aide d'un détergent peu moussant, spécifique pour utilisation en machine automatique qui possède des aménagements spéciaux pour le matériel dentaire et notamment des systèmes de clip pour les instruments dynamiques permettant leur nettoyage interne et externe. Deux types de machines sont actuellement commercialisés :
- soit la machine est un simple laveur, généralement équipé d'un système d'aspersion.
Elle doit assurer un séchage parfait, porte fermée. Cette machine ne dispense pas d'effectuer les procédures de désinfection ou de stérilisation décrites ci- après,
- soit il s'agit d'un laveur-désinfecteur d'instruments avec thermo-désinfection, conforme au projet de norme européen pr EN ISO 15-883-2. Lorsqu'il est utilisé pour les dispositifs qui ne nécessitent pas de stérilisation (dispositif médical de catégorie semi-critique ou non critique) ou qui sont thermosensibles, cet appareil évite une désinfection de niveau intermédiaire ulté-rieure.

♦ Les automates
De nombreux appareils portent le nom d'automate. Leurs fonctions peuvent aller du nettoya-ge/lubrification/désinfection jusqu'à la stérilisation mais aucun référentiel ne permet actuel-lement de valider ces étapes. Ils ne peuvent pas être considérés comme des stérilisateurs con-formes aux normes actuelles.

Rinçage
Manuel ou automatique, un rinçage abondant est obligatoire après l'action de détersion.

Séchage
Les matériels à stériliser doivent préalablement être soumis à un séchage soigneux à l'aide de support en non tissé propre à usage unique ou d'une machine à sécher ou encore par l'air comprimé filtré.

Stérilisation
L'efficacité de l'acte de stérilisation repose sur la qualité des étapes antérieures. Les dispositifs médicaux à usage unique ne doivent pas être re-stérilisés.

Le conditionnement
Il n'est possible que pour des matériels parfaitement propres et secs et doit limiter tout apport de micro-organismes (espace réservé, conditionnements propres,...). Les conditionnements réutilisables ou à usage unique sont spécifiques de la méthode de stérilisation.

• Les conditionnements réutilisables comprennent des conteneurs en aluminium ou acier inoxydable étanches et munis de filtres ou de soupapes.
• Il existe aussi des plateaux munis de couvercles de même composition ou en plastique ther-morésistant.
• Les conditionnements à usage unique sont constitués de sachets et gaines de stérilisation en papier ou papier et plastique dont les qualités requises sont définies dans la norme NF EN 868 (série 1 à 10). Ils doivent être disposés sur tranche, sur les clayettes du stérilisateur, papier contre papier, plastique contre plastique, sans contact avec les parois du stérilisateur et pas trop serrés entre eux. La charge doit occuper, au plus, 70% du volume de la cuve.

La stérilisation à la vapeur d'eau
La stérilisation à la vapeur d'eau est le procédé de référence (projet de norme européenne prNF EN 13060). Les autres procédés de stérilisation ne trouvent pas, à ce jour, d'indications pour la pratique courante en chirurgie dentaire et en stomatologie. L'agent stérilisant est la vapeur d'eau saturée à une température supérieure à 100°C, donc sous pression. Il faut veiller à respecter les instructions du fabricant d'autoclave (qualité de l'eau qui alimente l'appareil, etc.). La stérilisation nécessite une température de 134°C maintenue pendant 18 minutes (se-lon les préconisations de la circulaire n°138 du 14 mars 2001). En dentaire et stomatologie, seule l'utilisation d'un cycle de type B est préconisée, avec une température de 134°C main-tenue pendant 18 minutes.

Contrôles de la charge à la fin de la stérilisation
En fin de chaque cycle de stérilisation, doivent être vérifiés :
- l'intégrité de l'emballage,
- l'absence d'humidité de la charge, les sachets doivent être secs après l'ouverture de l'autoclave et le demeurer à température ambiante.
- le virage de tous les indicateurs de passage du sachet.
- le virage des intégrateurs physico-chimiques (classe 6 selon la norme ISO 11140-1).

Cas particuliers des instruments rotatifs

Il est aujourd'hui clairement établi que les tubulures des units sont contaminées par des ger-mes de la flore buccale, capables de proliférer dans les parties stagnantes des circuits. Les tuyaux reliés aux circuits d'air et d'eau doivent être munis de valves anti-retour dont l'entretien régulier est indispensable.
Les circuits
Chaque matin, avant le premier patient, les circuits d'eau (spray air/eau + turbines etc..) doi-vent être purgés 5 minutes, et 30 sec entre chaque patient. L'opération doit se faire à l'aide d'un récipient hermétique ou d'un système d'aspiration à grande vitesse pour limiter l'aérosol produit. Des systèmes de "Pré-désinfection" équipant certains units dentaires font l'objet d'études. En attendant leur validation, il est nécessaire d'appliquer des procédures rigoureuses.

Les instruments rotatifs  (contre-angles, pièces à mains, turbines)
Il est recommandé de nettoyer puis de stériliser les turbines et pièces à mains entre chaque patient. L'intérieur de ces pièces nécessitent également d'être lubrifiées avant ou après la stéri-lisation.

 

L'utilisation de spray (de nettoyage et/ou de lubrification) n'est pas suffisant entre deux patients

Les textes officiels

Circulaire DGS/DH N° 98/249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission d'agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé.
Guide de prévention des infections liées aux soins réalisés en chirurgie dentaire et sto-matologie, Ministère de la santé et des solidarités, Direction Générale de la Santé, Juillet 2006