Le suivi dosimétrique des praticiens et des assistantes est indispensable car, pour toutes personnes potentiellement exposées aux rayonnements ionisants, le port d’un dosimètre passif est rendu obligatoire par le Code du Travail.
Conformément à l’article R4451-62 du Code du Travail :
« Chaque travailleur appelé à exécuter une opération en zone surveillée, en zone contrôlée ou sur les lieux de travail des établissements mentionnés au deuxième alinéa de l'article R4451-2 fait l'objet d'un suivi dosimétrique adapté au mode d'exposition :
1° Lorsque l'exposition est externe, le suivi dosimétrique est assuré par des mesures individuelles, appelées dosimétrie passive ; … »
La salle de soins pourvue d’un générateur rétro alvéolaire étant a minima une zone surveillée, les praticiens qui restent dans la salle lors de la prise de clichés doivent porter un dosimètre.
« Chaque travailleur appelé à exécuter une opération en zone surveillée, en zone contrôlée ou sur les lieux de travail des établissements mentionnés au deuxième alinéa de l'article R4451-2 fait l'objet d'un suivi dosimétrique adapté au mode d'exposition :
1° Lorsque l'exposition est externe, le suivi dosimétrique est assuré par des mesures individuelles, appelées dosimétrie passive ; … »
La salle de soins pourvue d’un générateur rétro alvéolaire étant a minima une zone surveillée, les praticiens qui restent dans la salle lors de la prise de clichés doivent porter un dosimètre.
Mais qu’en est-il pour les praticiens qui déclenchent leurs générateurs systématiquement de l’extérieur de la pièce (que ce soit pour une radio RA ou une radio panoramique) ?
Dans ce cas, ils restent en zone publique et n’auraient normalement pas à porter un dosimètre. Néanmoins, ils sont tout de même considérés comme des travailleurs exposés.
Au sens de l’article R4451-46, est considéré comme travailleur exposé tout travailleur susceptible de dépasser, dans le cadre de son activité professionnelle, l’une des valeurs limites de dose fixées pour le public, quelles que soient les conditions de réalisation de l’opération ; habituelles ou bien liées à un incident.
Le bilan annuel des expositions professionnelles publié par l’IRSN est formel. Même dans des conditions « dites habituelles » des doses supérieures à 1 mSv sont relevées en cabinet dentaire. Nous verrons par la suite qu’il est néanmoins possible de s’interroger sur la valeur de certaines doses très élevées qui semblent parfaitement impossible de recevoir lors d’une activité en cabinet dentaire et cela même en cas d’incident.
Selon cette définition très large de travailleur exposé, on ne peut pas considérer un praticien réalisant des clichés comme un travailleur non exposé. Même en cas de déclenchements de l’extérieur, les praticiens doivent porter un dosimètre.
Au sens de l’article R4451-46, est considéré comme travailleur exposé tout travailleur susceptible de dépasser, dans le cadre de son activité professionnelle, l’une des valeurs limites de dose fixées pour le public, quelles que soient les conditions de réalisation de l’opération ; habituelles ou bien liées à un incident.
Le bilan annuel des expositions professionnelles publié par l’IRSN est formel. Même dans des conditions « dites habituelles » des doses supérieures à 1 mSv sont relevées en cabinet dentaire. Nous verrons par la suite qu’il est néanmoins possible de s’interroger sur la valeur de certaines doses très élevées qui semblent parfaitement impossible de recevoir lors d’une activité en cabinet dentaire et cela même en cas d’incident.
Selon cette définition très large de travailleur exposé, on ne peut pas considérer un praticien réalisant des clichés comme un travailleur non exposé. Même en cas de déclenchements de l’extérieur, les praticiens doivent porter un dosimètre.
Et qu’en est-il des assistantes qui ne sont pas dans la pièce lors de la prise de clichés ?
D’une part, la notion de travailleur exposé s’applique aussi aux assistantes et par ailleurs, l’article 3-17 de la Convention collective nationale des cabinets dentaires stipule que :
« … Il est obligatoire de mettre à la disposition du personnel :
- lavabos et vestiaires. Les employés veilleront à ce que ceux-ci demeurent dans le plus grand état de propreté ;
- dosimètre, moyen de contrôle de rayonnement. Le dosimètre est fourni par l'employeur. Il doit être porté par tout le personnel travaillant dans les locaux où il y a émission de rayons x et sera vérifié par un organisme agréé.
- des gants d'examen à usage unique, un masque et des lunettes de protection, pour tout acte d'aide au fauteuil. … »
Les assistantes dentaires doivent aussi porter des dosimètres.
« … Il est obligatoire de mettre à la disposition du personnel :
- lavabos et vestiaires. Les employés veilleront à ce que ceux-ci demeurent dans le plus grand état de propreté ;
- dosimètre, moyen de contrôle de rayonnement. Le dosimètre est fourni par l'employeur. Il doit être porté par tout le personnel travaillant dans les locaux où il y a émission de rayons x et sera vérifié par un organisme agréé.
- des gants d'examen à usage unique, un masque et des lunettes de protection, pour tout acte d'aide au fauteuil. … »
Les assistantes dentaires doivent aussi porter des dosimètres.
Soit, la réglementation prévoit que nous devons porter un dosimètre, mais quel est son intérêt quand l’immense majorité des doses est inférieure à 1 mSv et même souvent non mesurable ?
Il est nécessaire de rappeler qu’un dosimètre à plusieurs fonctions :
Il est nécessaire de rappeler qu’un dosimètre à plusieurs fonctions :
- suivre l'exposition régulière du travailleur ;
- s'assurer, in fine, de l'efficacité des dispositifs de radioprotection mis en œuvre ;
- évaluer la dose reçue par le travailleur concerné en cas de dysfonctionnement.
La première fonction n’est évidemment pas la plus importante dans notre activité, les doses individuelles étant régulièrement inférieures à la limite du public (< 1mSv).
Par contre, il est impossible de vérifier que les principes de radioprotection restent bien pris en compte dans l’exercice quotidien si aucune information quantitative ne le prouve. C’est le premier intérêt du dosimètre; mettre en évidence une dérive des bonnes pratiques et ainsi pouvoir intervenir avant de risquer un dépassement de limite réglementaire (6 mSv pour les travailleurs de catégorie B en cabinet dentaire).
Enfin, en cas d’accident, le dosimètre personnel est le seul moyen de connaître précisément les doses prises par un travailleur. Même si cette éventualité est assez faible elle ne peut être complètement écartée.
Par contre, il est impossible de vérifier que les principes de radioprotection restent bien pris en compte dans l’exercice quotidien si aucune information quantitative ne le prouve. C’est le premier intérêt du dosimètre; mettre en évidence une dérive des bonnes pratiques et ainsi pouvoir intervenir avant de risquer un dépassement de limite réglementaire (6 mSv pour les travailleurs de catégorie B en cabinet dentaire).
Enfin, en cas d’accident, le dosimètre personnel est le seul moyen de connaître précisément les doses prises par un travailleur. Même si cette éventualité est assez faible elle ne peut être complètement écartée.
Abonnement dosimétrique
Vous pouvez obtenir votre dossier d’abonnement sur simple demande auprès de l’IRSN ou de LANDAUER.
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Laboratoire de Dosimétrie de l'IRSN
B.P. 40035
78116 Le Vésinet Cedex
Tel : 01 30 15 52 22
E-mail : dosimetre@irsn.fr
Site Internet : dosimetre.irsn.fr
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LANDAUER
33, av du Général Leclerc
92266 Fontenay-aux-Roses Cedex
Tel : 01 40 95 62 90
E-mail : service@landauer-fr.com
Site Internet : www.landauer-fr.com
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Le cout d’un abonnement dosimétrique revient à l’année à moins de 40€ par dosimètre. Ce n’est pas une somme conséquente au regard des tracasseries administratives ou juridiques possibles en cas de non port.
Port du dosimètre
Le dosimètre passif doit être porté, au niveau de la poitrine, au dessus des vêtements et le cas échéant en dessous du tablier de plomb.
Les dosimètres sont nominatifs et ne peuvent être portés que par une seule personne.
Pour les travailleurs en catégorie B (cas des praticiens et des assistantes) la période de port est de 3 mois.
Les dosimètres ambiance ou témoin ne doivent pas être portés.
Stockage des dosimètres
En dehors des heures de port les dosimètres nominatifs doivent être stockés à proximité du dosimètre témoin dans une zone protégée des rayonnements ionisants.
Dosimètre témoin
Un dosimètre témoin, identifié « témoin » sur l’étiquette est fourni systématiquement pour chaque période de port. Il doit être rangé dans un emplacement soigneusement placé à l’abri notamment de toute source de rayonnement, de chaleur et d’humidité. Ce dosimètre « témoin » non destiné à des personnes fait l’objet de la même procédure d’exploitation que les dosimètres nominatifs, il est utilisé comme référence pour la mesure de la radioactivité naturelle sur le lieu de travail et la dose éventuellement reçue pendant le transport des dosimètres.
Afin de ne pas recevoir (et payer) plusieurs dosimètres témoin, nous vous suggérons de synchroniser la livraison de vos différents dosimètres en particulier lorsque vous avez à rajouter des dosimètres à ceux habituellement reçus (commande de dosimètres d’ambiance ou d’un dosimètre pour un collaborateur par exemple).
Transmissions des dosimètres
À la réception des dosimètres de la période de port, les dosimètres qui ont été portés par le personnel sont échangés avec les nouveaux dosimètres.
Tous les dosimètres de la période de port précédente, qu'ils aient été portés ou non, doivent nous être retournés sans leur système d'attache.
Dosimètres hors délais ou détériorés
Hors délais : Sont considérés comme « hors délais » tous les dosimètres retournés au laboratoire plus de quatre mois après la fin de période de port.
Détériorés : Sont considérés comme « détériorés » tous les dosimètres ayant subit un dommage rendant l’un des éléments qui le compose inutilisable. C’est classiquement ce qui arrive lorsqu’un dosimètre reste dans une bouse qui passe à la machine à lave. C’est aussi le cas, pour les dosimètres de l’IRSN, si le film protecteur transparent est arraché.
Transmission des résultats
Tous les dosimètres de la période de port précédente, qu'ils aient été portés ou non, doivent nous être retournés sans leur système d'attache.
Dosimètres hors délais ou détériorés
Hors délais : Sont considérés comme « hors délais » tous les dosimètres retournés au laboratoire plus de quatre mois après la fin de période de port.
Détériorés : Sont considérés comme « détériorés » tous les dosimètres ayant subit un dommage rendant l’un des éléments qui le compose inutilisable. C’est classiquement ce qui arrive lorsqu’un dosimètre reste dans une bouse qui passe à la machine à lave. C’est aussi le cas, pour les dosimètres de l’IRSN, si le film protecteur transparent est arraché.
Transmission des résultats
Procédure normale
Au terme de l’analyse des dosimètres, tous les résultats sont édités. Ils sont diffusés sous pli confidentiel au médecin du travail.
Les résultats des dosimètres d’ambiance et non nominatifs sont également transmis à la PCR.
Les résultats des dosimètres nominatifs sont transmis au Système d’Information de la Surveillancede l’Expositionaux Rayonnements Ionisants (SISERI). Sur demande auprès de ce service (siseri@irsn.fr), la PCR peut avoir accès à la dose efficace reçue sur les 12 derniers mois. Le médecin du travail peut avoir accès à tous les résultats.
Au terme de l’analyse des dosimètres, tous les résultats sont édités. Ils sont diffusés sous pli confidentiel au médecin du travail.
Les résultats des dosimètres d’ambiance et non nominatifs sont également transmis à la PCR.
Les résultats des dosimètres nominatifs sont transmis au Système d’Information de la Surveillancede l’Expositionaux Rayonnements Ionisants (SISERI). Sur demande auprès de ce service (siseri@irsn.fr), la PCR peut avoir accès à la dose efficace reçue sur les 12 derniers mois. Le médecin du travail peut avoir accès à tous les résultats.
Procédure de pré alerte
Si une forte dose sur un dosimètre est mesurée (1,5 mSv pour une dosimétrie poitrine trimestrielle) le médecin du travail ainsi que le responsable de l’établissement sont informés dans les 48 heures par courrier.
Ce courrier indique les coordonnées de la personne exposée ainsi que la dose reçue.
Si une forte dose sur un dosimètre est mesurée (1,5 mSv pour une dosimétrie poitrine trimestrielle) le médecin du travail ainsi que le responsable de l’établissement sont informés dans les 48 heures par courrier.
Ce courrier indique les coordonnées de la personne exposée ainsi que la dose reçue.
Procédure d'alerte en cas de dépassement réglementaire de dose
Le médecin du travail ainsi que l’employeur sont immédiatement informés dès lors qu’un résultat individuel de la dosimétrie externe d’un travailleur dépasse l’une des valeurs limites d’exposition réglementaires.
Le médecin du travail reçoit un courrier où est indiqué le dépassement de dose instantanée (sur la période de port considérée) et/ou sur les 12 mois glissants avec un formulaire d’enquête à compléter et à retourner.
Le responsable de l’établissement reçoit quant à lui, un courrier l’informant d’un dépassement de dose sur une personne nommément désignée sans que soit indiquée la valeur de la dose conformément à la réglementation.
Quelle que soit la procédure, la PCR n’est jamais directement informée. Elle devra consulter SISERI pour le suivi dosimétrique et dépendra de la réactivité du médecin du travail ou du responsable d’établissement dans le cas d’une procédure d’alerte ou de pré alerte. Cette situation est illogique car, la PCR est sans doute la personne la plus réactive pour intervenir rapidement et de façon appropriée. Dans le cas des cabinets dentaires, comme la PCR interne est fréquemment le responsable de l’établissement, aucun délai d’action n’est à redouter.
Dépassements de limites
Si l’on considère la valeur de 6 mSv qui correspond à la limite annuelle maximale pour les travailleurs de catégorie B, soit l’immense majorité des praticiens et assistantes, on constate qu’un petit nombre de travailleurs la dépasse. Connaissant les doses délivrées par nos générateurs, il est possible de déterminer le nombre de clichés nécessaires pour arriver à ces valeurs.
Un rapport de l’IRSN de janvier 2009 mentionne les doses par cliché à 50 cm de la tête d’un patient pour un réglage correspondant à une molaire supérieure. Ce réglage est celui entrainant les doses les plus élevées. La figure ci-dessous indique les valeurs mesurées pour les situations les plus défavorables sur deux types de générateurs (HF et monophasé).
Pour dépasser la limite annuelle de 6 mSv, il faut donc réaliser en une année en étant systématiquement placé dans l’axe du faisceau primaire à 50 cm plus de :
Dans le cas d’un déclenchement à l’intérieur de la pièce, il faudrait là encore réaliser un nombre d’examens très élevé pour dépasser les 6 mSv annuels :
Personne n’est en mesure de les expliquer, mais ces doses restent inscrites dans les statistiques. Faute d’explications permettant de les invalider elles sont supposées avoir été reçues et terniront toujours les efforts faits par l’ensemble de la profession en matière de radioprotection.
Suite à l’enquête effectuée par les autorités pour tenter de comprendre comment une dose supérieure à 20 mSv a été reçue par un praticien d’un cabinet mutualiste de Bordeaux, aucune explication n’a été trouvée. Pourtant, il doit bien y en avoir une …
Il est indispensable que les confrères concernés par des pré alertes ou des alertes de dépassements contactent nos instances professionnelles afin qu’en collaboration avec les autorités (ASN et IRSN) une explication soit trouvée.
Les vétérinaires ont depuis quelques années mis en place cette méthode et depuis, leur nombre de dépassements des limites ne cesse de diminuer. Cela tient au fait que certaines explications permettent d’invalider les doses et elles ne sont alors pas reprises dans les statistiques.
Cet effort collectif est d’autant plus important que les autorités tiennent de plus en plus compte de l’appréciation des risques pour élaborer la réglementation. Si nous parvenons à mettre en évidence le fait que notre activité est très peu risquée, cela ne pourra qu’être bénéfique pour l’évolution de la réglementation en matière de radioprotection.
Le médecin du travail ainsi que l’employeur sont immédiatement informés dès lors qu’un résultat individuel de la dosimétrie externe d’un travailleur dépasse l’une des valeurs limites d’exposition réglementaires.
Le médecin du travail reçoit un courrier où est indiqué le dépassement de dose instantanée (sur la période de port considérée) et/ou sur les 12 mois glissants avec un formulaire d’enquête à compléter et à retourner.
Le responsable de l’établissement reçoit quant à lui, un courrier l’informant d’un dépassement de dose sur une personne nommément désignée sans que soit indiquée la valeur de la dose conformément à la réglementation.
Quelle que soit la procédure, la PCR n’est jamais directement informée. Elle devra consulter SISERI pour le suivi dosimétrique et dépendra de la réactivité du médecin du travail ou du responsable d’établissement dans le cas d’une procédure d’alerte ou de pré alerte. Cette situation est illogique car, la PCR est sans doute la personne la plus réactive pour intervenir rapidement et de façon appropriée. Dans le cas des cabinets dentaires, comme la PCR interne est fréquemment le responsable de l’établissement, aucun délai d’action n’est à redouter.
Dépassements de limites
Le bilan annuel des expositions professionnelles publié par l’IRSN met en évidence un certain nombre de dépassements de limites.
Il est dès lors intéressant de s’intéresser à ces cas de façon à comprendre comment ces situations sont arrivées.
Il est dès lors intéressant de s’intéresser à ces cas de façon à comprendre comment ces situations sont arrivées.
Si l’on considère la valeur de 6 mSv qui correspond à la limite annuelle maximale pour les travailleurs de catégorie B, soit l’immense majorité des praticiens et assistantes, on constate qu’un petit nombre de travailleurs la dépasse. Connaissant les doses délivrées par nos générateurs, il est possible de déterminer le nombre de clichés nécessaires pour arriver à ces valeurs.
Un rapport de l’IRSN de janvier 2009 mentionne les doses par cliché à 50 cm de la tête d’un patient pour un réglage correspondant à une molaire supérieure. Ce réglage est celui entrainant les doses les plus élevées. La figure ci-dessous indique les valeurs mesurées pour les situations les plus défavorables sur deux types de générateurs (HF et monophasé).
Pour dépasser la limite annuelle de 6 mSv, il faut donc réaliser en une année en étant systématiquement placé dans l’axe du faisceau primaire à 50 cm plus de :
- 5272 clichés avec un réglage type film argentique sur le générateur A
- 17391 clichés avec un réglage type capteur numérique sur le générateur A
- 30769 clichés avec un réglage type film argentique sur le générateur B
- 92308 clichés avec un réglage type capteur numérique sur le générateur B
Il est parfaitement improbable que ces circonstances se rencontrent en pratique. D’une part, les praticiens ne restent pas systématiquement dans le faisceau primaire. D’autre part, une activité importante correspond à 2000 voir 3000 clichés annuels. Alors des hypothèses qui correspondent à plusieurs dizaines de milliers de clichés ne peuvent pas être validées.
Si ces dépassements de doses ne sont pas dus à des prises de clichés rétro alvéolaires, ce sont peut-être des praticiens réalisant beaucoup de radiographies panoramiques qui les ont reçus. Ou alors des stakhanovistes des CBCT ?
Il faut avoir à l’esprit que l’immense majorité de ces appareils pour radiographies exo buccales sont à déclenchement externe. La conception de la pièce ne doit donc pas permettre de dépasser 1 mSv annuellement.
Il faut avoir à l’esprit que l’immense majorité de ces appareils pour radiographies exo buccales sont à déclenchement externe. La conception de la pièce ne doit donc pas permettre de dépasser 1 mSv annuellement.
Dans le cas d’un déclenchement à l’intérieur de la pièce, il faudrait là encore réaliser un nombre d’examens très élevé pour dépasser les 6 mSv annuels :
- > 3000 radios panoramiques
- > 800 examens tridimensionnels
Il faut là encore insister sur le fait que ces situations sont hautement improbables car, rester systématiquement à 50 cm du patient vu l’encombrement de l’appareil est impossible.
D’autre part, les nombres d’examens sont très importants et pratiquement jamais atteints par un praticien seul.
Alors pourquoi y a-t-il des dépassements de doses ?
Personne n’est en mesure de les expliquer, mais ces doses restent inscrites dans les statistiques. Faute d’explications permettant de les invalider elles sont supposées avoir été reçues et terniront toujours les efforts faits par l’ensemble de la profession en matière de radioprotection.
Suite à l’enquête effectuée par les autorités pour tenter de comprendre comment une dose supérieure à 20 mSv a été reçue par un praticien d’un cabinet mutualiste de Bordeaux, aucune explication n’a été trouvée. Pourtant, il doit bien y en avoir une …
Il est indispensable que les confrères concernés par des pré alertes ou des alertes de dépassements contactent nos instances professionnelles afin qu’en collaboration avec les autorités (ASN et IRSN) une explication soit trouvée.
Les vétérinaires ont depuis quelques années mis en place cette méthode et depuis, leur nombre de dépassements des limites ne cesse de diminuer. Cela tient au fait que certaines explications permettent d’invalider les doses et elles ne sont alors pas reprises dans les statistiques.
Cet effort collectif est d’autant plus important que les autorités tiennent de plus en plus compte de l’appréciation des risques pour élaborer la réglementation. Si nous parvenons à mettre en évidence le fait que notre activité est très peu risquée, cela ne pourra qu’être bénéfique pour l’évolution de la réglementation en matière de radioprotection.
