Le dossier médical

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dossier administratif

S’il n’y a pas d’obligation de constituer un dossier médical, la « perte du dossier médical constitue une faute ». La loi du 4 mars 2002 pose le principe de l’accès direct du patient aux données concernant sa santé, ce qui suppose l’existence d’un dossier. Le dossier médical revêt un importance particulière, pour différents motifs, et une grande vigilance doit être apportée quant à son contenu, sa tenue, sa conservation, son actualisation.
C’est en considérant tous les éléments contenus dans le dossier que le praticien aura une vision globale du patient, et pourra déterminer le ou les plans de traitement.

Contenu du dossier

Données administratives :

  • nom, prénom, sexe ;
  • date et lieu de naissance ;
  • adresse complète ;
  • profession;
  • téléphone personnel ;
  • téléphone professionnel ;
  • numéro de sécurité sociale ;
  • organisme de remboursement complémentaire ;
  • médecin traitant et correspondants ;
  • date de la première consultation ;
  • dernière consultation chez un chirurgien-dentiste ;
  • fréquence des visites chez le chirurgien-dentiste

et toute autre information qui peut vous sembler utile.

Données cliniques :

  • Les motifs de la consultation, élément important pour l’établissement du plan de traitement (douleur, problèmes gingivaux, réhabilitation fonctionnelle, esthétique etc.) ;
  • il faut noter le nom du praticien : il se peut que le patient soit reçu par un collaborateur ou un remplaçant ;
  • l’anamnèse médicale : elle conditionne la prise en charge du patient et permet de diminuer les risques médicaux ; elle peut se faire par un interrogatoire oral et/ou un questionnaire écrit :
    –  s’il remplit un auto-questionnaire, il faut vérifier que le patient a bien compris ce qu’il a lu ; un auto-questionnaire devra toujours être complété par un interrogatoire oral complémentaire ,
    –  ce questionnaire doit être daté et signé par le patient et il est conseillé que le praticien le signe aussi après l’entretien oral ;
  • l’anamnèse odontologique : elle permet d’évaluer les habitudes du patient et son degré de motivation dont il faudra tenir compte pour la suite. Il ne faut pas hésiter à noter toutes les remarques du patient, avec son vocabulaire et ses commentaires ;
  • les données de l’examen clinique qui comprend un examen exobuccal, un examen endobuccal ;
  • un schéma bucco-dentaire clair avant traitement et un après ;
  • les résultats des examens complémentaires (examens radiographiques, modèles d’études, etc.) ; les radiographies panoramiques permettent un gain de temps pour compléter l’examen endobuccal ;
  • les diagnostics ;
  • les échanges avec les autres professionnels de santé ; garder la trace des correspondances et s’il y a eu échange téléphonique, noter l’identité du correspondant, la date et l’heure ;
  • les plans de traitement : noter les plans de traitement proposés, leurs modifications éventuelles, et les plans de traitements refusés ;
  • les traitements : noter chaque rendez-vous et les soins effectués, et dans l’obligation de traçabilité, consigner tous les médicaments et matériaux utilisés ;
  • le suivi thérapeutique dont les modalités doivent être précisées dans le contrat avec le patient (fréquence du suivi, examens de contrôle) ;
  • il peut être judicieux de noter les rendez-vous manqués, leur fréquence, s’ils ont été décommandés on non, et dans quel délai ;
  • la prévention (calendrier des actes de prévention) ;
  • les pièces à conserver dans le dossier (fiches de consentement aux soins le cas échéant, double des prescriptions et des certificats, fiches d’incidents de toutes sortes, radiographies ou reçu de remise au patient et détail des radiographies remises, nature des matériaux mis en bouche, etc.).

 

Recommandations pour la tenue du dossier :

  • un dossier doit être clair, lisible, actualisé ;
  • la personne qui remplit le dossier doit être identifiée ;
  • le dossier papier doit être écrit de façon indélébile ;
  • l’écrit sur papier a la même force probante que l’écrit sur support informatique ;
  • les corrections doivent être identifiables quel que soit le support ;
  • la présentation du dossier doit être évolutive ;
  • une fiche de garde confidentielle doit mettre en évidence les données d’alerte médicale et les informations importantes ;
  • les commentaires personnels doivent être consignés sur une fiche à part ;
  • les données comptables doivent être séparées des données médicales ;
  • le dossier informatisé doit permettre l’échange d’information entre les professionnels de santé ;
  • il faut penser à faire régulièrement des sauvegardes ;
  • tout fichier informatisé doit faire l’objet d’une déclaration préalable à la CNIL.

 

Le dossier médical doit pouvoir étre en mesure de fournir la trace :

  • des examens complémentaires pratiqués ou demandés ;
  • de l’information dispensée ;
  • des traitements proposés ;
  • des traitements effectués.

 

Conservation du dossier médical

Il faut conserver le dossier médical d’un patient 30 ans à partir du dernier soin ; pour un patient mineur, le délai est augmenté du nombre d’années qui le sépare de sa majorité. Donc la conservation est au maximum de 48 ans.
Les dossiers sont conservés sous la responsabilité du praticien, et en cas de cessation d’activité, les dossiers sont remis au successeur, ou à défaut conservés par le praticien lui-même (ou par ses ayants droits, en cas de decès).

 

Le dossier médical est devenu un élément majeur de notre exercice professionnel.
Le praticien doit pouvoir identifier le patient, disposer des informations nécessaires sur son état de santé et ses habitudes de vie, retrouver tous les actes effectués et l’état de sa bouche, être en mesure de retrouver le dossier et le communiquer si on lui en fait la demande.
En cas de mise en cause de la responsabilité du praticien, le dossier médical sera un outil juridique indispensable pour sa défense, car il pourra témoigner de la preuve du consentement éclairé (loi du 4 mars 2002).

Le dossier du patient en odontologie
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/referentiel_dossier_odonto_210206vf.pdf

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